Pažymų išdavimo tvarka

Priedas Nr.1

Nuo ………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………..

(vardas ir pavardė)

Gyvenančio ………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………

(adresas, tel. nr.)

UAB „Lotusmedica“ direktoriui

PRAŠYMAS

20 m.,    mėn. d.
Kaunas

Prašau man išduoti ……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………..
išrašus/ kopijas, kurios reikalingos ………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….

(kokiam tikslui, kam pateikti)

Jūsų įstaigoje gydžiausi nuo ……………… m. ……………………………………………………………………. (pagal galimybę nurodomas mėnuo, d.)

Sutinku apmokėti išrašo/kopijų išdavimo išlaidas.

……………………………………………………………………………………………..
(vardas, pavardė, parašas)